Informationen zum Mammakarzinom
Das Mammakarzinom stellt in Mitteleuropa die häufigste
tumorbedingte Todesursache bei der Frau dar. Im Jahr 2002 betrug die
Anzahl der Neuerkrankungen 55100. Die geschätze Inzidenz beträgt in
Deutschland 10%.
Diagnostik, Therapie und Nachsorge richtet sich in Deutschland im
wesentlichen nach der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie.
Die deutschen Leitlinien basieren auf einem Konsens aller beteiligten
medizinischen Fachgesellschaften sowie auf den EUSOMA-Empfehlungen (European
Society of Mastology).
Die klinische Diagnostik beruht heute im Wesentlichen auf dem
klinische Tastbefund und der Mammographie. Durch diese Methoden
detektieren überwiegend bereits relativ große Tumoren, die bereits
eine relativ schlechte Prognose hinsichtlich des Gesamtüberlebens
besitzen. Um den Zeitpunkt der Diagnostik auf frühe Tumorstadien zu
verschieben wurde ein Mammographiescreening ins Leben gerufen.
Gemäß Beschluss des Bundestages vom 28.06.2002 wird dieses
Screeningprogramm seine Arbeit im Zeitraum 2006/2007 aufnehmen.
Pathologische Diagnostik des Mammakarzinoms
Um eine exakte und standardisierte Aufarbeitung von Mammapräparaten
zu gewährleisten, werden durch unser Institut generell standardisierte
Einsendescheine, speziell für Mammapräparate verwendet. Auch bei der
makroskopischen Aufarbeitung erfolgt die Verwendung spezieller Formulare
um alle notwendigen Daten lückenlos zu erfassen:
Einsendeformular (links) und Bearbeitungsformular
(rechts) für Mammapräparate
Goldstandard für die histopathologische Diagnostik ist die
Stanzbiopsie.
Nach histologischer Sicherung der Diagnose erfolgt nach operativer
Entfernung des Tumors das Typing, Staging und Grading sowie die
Bestimmung anderer Prognose- und Behandlungsparameter durch den
Pathologen.
Nach der leitliniengerechten makroskopischen Aufarbeitung des
Resektionspräparates wird vom Pathologen folgende diagnostischen
Parameter ermittelt:
Typing (Bestimmung des Tumortyps)
Seitens des Pathologen ist sowohl in der Stanze als auch am Resektat
nachzuweisen, ob es sich um ein invasives oder nichtnicht-invasives
Karzinom (Karzinoma in situ) handelt.
Nicht-invasive Karzinome (präinvasive K., intraepitheliale K.)
- lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
- duktales Carcinoma in situ (DCIS)
- Morbus Paget der Mamille
Morbus Paget der Mamille
Invasive Karzinome
- invasive-duktales Adenokarzinom NOS (not otherwise specified)
- invasiv-duktales Adenokarzinom mit extensiver oder prädominanter
intraduktaler Komponente
- invasiv-lobuläres Adenoarzinom
- tubuläres Adenokarzinom
- medulläres Adenokarzinom
- muzinöses Adenokarzinom
- metaplastisches Karzinom
- Plattenepithelkarzinom Karzinom mit osteoklastären Riesenzellen
- invasiv papilläres Karzinom
- adenoid-zystisches Karzinom
- sekretorisches Karzinom
- zystisch-hypersekretorisches Karzinom
- apokrines Karzinom
- Karzinom mit endokriner Differenzierung
- glykogenreiches Karzinom
- lipidreiches Karzinom
- invasives kribriformes Karzinom
- adenosquamöses Karzinom
- mukoepidermoides Karzinom
- Siegelringzellkarzinom
- Karzinosarkom
Der häufigste histologische Typ ist das invasiv-duktale Karzinom,
welches etwa 90% aller Mammakarzinome ausmacht. Etwa 5% aller
Mammakarzinome sind lobuläre Karzinome. Danach folgen in der Häufigkeitsverteilung
die tubulären und medullären Karzinome, während die anderen
histologischen Typen nur sehr selten vorkommen.
Stanzbiopsie eines invasiv-duktalen Adenokarzinoms der
Mamma
invasiv-lobuläres Adenokarzinom der Mamma sowie high
grade-DCIS
tubuläres Adenokarzinom der Mamma
Hinsichtlich des Gewsamtüberlebens stellt der
histologische Typ des Mammakarzinoms keinen eigenständigen,
signifikanten Faktor dar, weshalb derzeit aus histologische Typ für die
Therapie keine Konsequenzen abgeleitet werden. Allerdings ist es
insbesondere bei einem Tumorrezidiv wichtig zu wissen um welchen
histologischen Ausgangstyp es sich gehandelt hat, da Rezidive und
Metastasen in aller Regel von gleichem histologischen Typ sind.
Gelegentlich kommen auch Kombinationen aus den oben
genannten Typen vor. Macht der zweite Typ mehr als 10% der Fläche des
Tumors aus, wird er gemäß S3-Leitlinie bei der diagnostischen
Einordnung berücksichtig. Man spricht in diesem Fall von einem
Mischtyp, z.B. mischdifferenziertes Adenokarzinom der Mamma mit
dominierendem invasiv-duktalen Anteil sowie invasiv-lobulärem Anteil.
Grading (Bestimmung des Malignitätsgrades)
Für alle histologischen Typen wird derzeit ein einheitliches
standardisiertes Grading-Schema verwendet. Diese Schema entspricht dem
Kombinationsgrading von Elston und Ellis. Im allgemeinen erfolgt dann
das Grading der invasiven Mammakarzinome in drei Stufen und nicht wie
von der UICC vorgeschlagen in 4 Stufen.
*HPF - normiert für
Sehfeldgröße von 0,45mm (Sehfeldzahl 18/Obj. 40x)
Mammastanzbiopsie und Mammotom-Biopsien
Die histopathologische Aufarbeitung von Mammabiopsien erfolgt gemäß
der aktuellen S3-Leitlinie.
Für die histologische Untersuchung erfolgt die Anfertigung von 8
Schnittstufen je Zylinder, die standardisiert einer H&E-Färbung
unterzogen werden. Die in der histologischen Untersuchung ermittelten
Befunde werden in der Beurteilung verbal zusammengefasst und es erfolgt
zwingend eine B-Klassifikation entsprechend der National Coordinating
Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP).
| B-Kategorie |
Beschreibung |
| B 1 |
Nicht
verwertbar oder ausschließlich Normalgewebe
|
| B 2 |
Benigne,
u. a. fibrös-zystische Mastopathie, Fibroadenom,
sklerosierende Adenose, periduktale Mastitis
|
| B 3 |
Benigne,
aber mit unsicherem biologischen Potential
u. a. atypische intraduktale Epithelproliferationen bei denen eine
definitive Festlegung an der perkutanen Biopsie nicht möglich ist
(z. B. atypische duktale Hyperplasie: in Abhängigkeit von
Ausdehnung und Grad der Atypie ggf. auch Kategorie B4); atypische
lobuläre Hyperplasie und LCIS; papilläre Läsionen (bei
hochgradigem V. a. papilläres DCIS: gegebenenfalls auch Kategorie
B4); radiäre Narbe/komplexe sklerosierende
Läsion; V. a. Phylloides-Tumor;
|
| B 4 |
Malignitätsverdächtig
z. B. vermutlich maligne Veränderung, aber
Beurteilung aus technischen Gründen eingeschränkt; atypische
intraduktale Epithelproliferationen in Abhängigkeit von
Ausdehnung und Schwere der Atypie (siehe auch
Kategorie B3)
|
| B 5 |
Maligne
z. B. DCIS, invasive Karzinome, maligne Lymphome
B5a
= nicht-invasives Mamma-Ca
B5b = invasives Mamma-Ca
B5c = fraglich invasives Ca
B5d = maligner Tumor, nicht primär Mamma
|
Bei Mammakarzinomen ist neben der B-Klassifikation das Typing und
Grading des Tumors zwingend erforderlich. Sollte klinisch eine
neoadjuvante Chemotherapie geplant sein, wird zusätzlich am
Stanzzylinder die immunhistochemische Bestimmung der Expression des
Estrogerezeptors, des Progesteronrezeptors und von Her-2 ermittelt.
Staging (Ermittlung des Tumorstadiums)
Das Staging des Mammakarzinoms erfolgt gemäß UICC mittels der
standardisierten TNM-Klassifikation. Diese umfasst für das
Mammakarzinom die folgenden Faktoren:
- T - Tumorstadium
- N - Lymphknotenbefall
- M - Fernmetastasen
- G - Grading
- L - Lymphgefäßinvasion (Lymphangiosis carcinomatosa)
- V - Veneninvasion (Blutgefäßeinbruch)
- R - Residualtumor
T - Tumorstadium
| Primärtumor |
|
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T1 mic |
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Mikroinvasion, £
0,1cm |
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T1 a |
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Tumor > 0,1cm aber £
0,5cm |
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T1b |
|
Tumor > 0,5 aber £
1cm |
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T1c |
|
Tumor > 1cm aber £ 2cm |
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T2 |
|
Tumor > 2cm aber £ 5cm |
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T3 |
|
Tumor > 5cm |
| T4a |
|
Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die
Brustwand (aber nicht M. pectoralis major) |
| T4b |
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Ödem (einschließlich Apfelsinenhaut) oder
Ulceration der Brusthaut oder Satellitenknötchen der Haut der
gleichen Brust |
| T4c |
|
T4a und T4b |
| T4d |
|
Entzündliches (inflammatorisches) Karzinom |
| Zusatzparameter |
|
(2) 2 multifokale oder multizentrische Tumore in
einer Mamma
(m) multiple (2 und mehr) multifokale oder multizentrische
Tumore in einer Mamma |
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| regionäre
Lymphknoten |
|
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| pN1mi |
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Mikrometastase >0,2mm aber <2mm |
| pN1a |
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Metastase(n) in 1-3 ipsilateralen axillären
Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
| pN1b |
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mikroskopische, klinisch nicht erkennbare
Metastase entlang der A. mammaria interna bei der sentinel node
biopsy |
| pN1c |
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pN1a & pN1b |
| pN2a |
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Metastase(n) in 4-9 ipsilateralen axillären
Lymphknoten, zumindest eine >2mm |
| pN2b |
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klinisch erkennbare Metastase entlang der A.
mammaria interna |
| pN3a |
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Metastase(n) in10 und mehr ipsilateralen
axillären Lymphknoten, zumindest eine >2mm oder
ipsilateralen infraclaviculären Lymphknoten |
| pN3b |
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klinisch erkennbare Metastase entlang der A.
mammaria interna mit mindesten einer axillären LK-Metastase
oder Metastase in mehr als 3 axillären LK und klinisch nicht
erkennbare Metastase entlang der A. mammaria interna bei der
sentinel node biopsy |
| pN3c |
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Metastase(n) in supraklavikulären Lymphknoten |
| Zusatzparameter |
|
(sn) sentinel node biopsy
(i-) ohne morphologischem Nachweis isolierter Tumorzellen
(i+) mit morphologischem Nachweis isolierter Tumorzellen
(mol-) histologisch keine Lymphknotenmetastasen, kein
nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
(mol+) histologisch keine Lymphknotenmetastasen,
nicht-morphgologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
(1/10) eine Metastase in 10 untersuchten Lymphknoten |
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| Fernmetastasen |
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| pM0 |
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keine Fernmetastasen |
| pM1 |
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Fernmetastasen entsprechend den M-Kategorien |
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| Grading |
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G1 bis G3, gemäß Gradingsystem nach Elston und
Ellis |
| G1 |
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hoch differenziert |
| G2 |
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mäßig (mittelgradig) differenziert |
| G3 |
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gering (schlecht) differenziert |
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Lymphgefäß-
invasion |
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| L0 |
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keine Lymphgefäßinvasion |
| L1 |
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Lymphgefäßinvasion |
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| Veneninvasion |
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| V0 |
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Veneninvasion |
| V1 |
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mikroskopische Veneninvasion |
| V2 |
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makroskopische Veneninvasion |
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| Residualtumor |
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| R0 |
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kein Residualtumor |
| R1 |
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mikroskopischer Residualtumor |
| R2 |
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makroskopischer Residualtumor |
typische vollständige TNM-Klassifikation: pT1c (3), pN1a (1/12, sn),
pMx, G2, L1, V0, R0
Zusatzparameter
Abstände zu den Resektatgrenzen (Sicherheitsabstand)
Generell ist bei Resektaten, unabhängig davon, ob es sich um
Segmentresektionen oder Mammaabladate handelt die makroskopische
Ermittlung des Abstandes zu den Resektatgrenzen erforderlich. Diese
makroskopisch ermittelten Daten werden in alle Richtungen (mamillär,
peripher, lateral, medial, thorakal und ventral) histologisch
überprüft. Ggf. ist bei einem invasiven und in situ Karzinom in einem
Präparat der Abstand jeweils getrennt anzugeben, da hier
unterschiedliche Sicherheitsabstände eingehalten werden sollen. Beim
invasiven Karzinom beträgt dieser 5 mm, beim high grade DCIS
10 mm und beim low grade DCIS 15 mm.
histologische Abstandsbestimmung mittels Morphometrie
in der Histologie
Immunhistochemische Zusatzparameter
Gemäß S3-Leitlinie hat bei jedem Mammakarzinom obligat
die Bestimmung folgender Rezeptorexpressionen zu erfolgen:
duktale in situ Karzinome:
Östrogenrezeptor & Progesteronrezeptor
invasive Karzinome:
Östrogenrezeptor (ER), Progesteronrezeptor (PR) und
Her2
Die Rezeptorexpression dient dabei einerseits der
individuellen Risikoabschätzung (fehlende ER und/oder PR-Expression
entspricht einer schlechteren Prognose, HER2 Überexpression entspricht
ebenfalls einer schlechteren Prognose) andererseits ist sie Basis für
die adjuvante Chemotherapie mit Tamoxifen oder Aromatasehemmern (Letrozol,
Anastrozol, Exemestan,...) bei positiven PR/ER-Status und
Herceptin-Therapie bei HER2-Überexpression.
Die Analyse der Rezeptorexpression erfolgt dabei jeweils
semiquantitativ. Dabei ist zu beachten, dass z.B. durch
Fixationsartefakte am Gewebe eine regional unterschiedliche Expression
vorhanden sein kann. Aus diesem Grunde sollte, wenn keine neoadjuvante
Therapie durchgeführt wird die Expression am Resektatmaterial und nicht
an der Stanze untersucht werden.
regional unterschiedliche Expression des ER
Die Untersuchung der Rezeptorexpression ist dabei
standardisiert und erfolgt nach den folgenden Kriterien:
Estrogen- und Progesteronrezeptor
HER2
In Abhängigkeit vom Ergebnis der immunhistochemischen
HER2-Bestimmung muss eine in situ-Hybridisierung zur Untersuchung der
HER2-Expression durchgeführt werden. Diese kann mittels Fluoreszenz- (FISH)
oder Chromogener-in situ Hybridisierung (CISH) durchgeführt werden.
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